En el pasillo del supermercado, un yogur te promete defensas. En el herbolario, un bote de cápsulas te promete digestiones ligeras. Y en internet, cualquiera te promete que los probióticos arreglan casi todo.
Yo llevo años trabajando con esto y te voy a contar otra cosa: lo que se ha estudiado de verdad, lo que ha salido, y lo que todavía no sabemos. Que es más interesante que la promesa.
Antes de los probióticos: qué es la microbiota
En tu intestino viven billones de microorganismos. No están de paso ni son una infección: son parte de cómo funcionas.
Hacen cosas muy concretas. Fermentan la fibra que tú no puedes digerir y de ahí sacan ácidos grasos de cadena corta —butirato, sobre todo— que alimentan a las células de tu propio colon. Fabrican vitamina K y varias del grupo B. Compiten con bacterias que no te convienen, ocupando el sitio y los nutrientes. Y hablan constantemente con tu sistema inmunitario, que aprende de ellas a distinguir lo que es amenaza de lo que no.
Ese último punto es el que más me interesa: alrededor del intestino se concentra una parte enorme del tejido inmunitario del cuerpo. Por eso cuando ese ecosistema se descompensa, la cosa no se queda en la digestión.
Es una de las cinco piezas de las que te hablo en la alimentación como medicina, y probablemente la primera de la fila.
Los tres términos, en tres frases
Se usan como sinónimos y no lo son.
Probióticos. Microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud. Es la definición de consenso de la FAO y la OMS, y tiene dos condiciones que casi nadie mira: vivos y en cantidad suficiente.
Prebióticos. No son bichos: son el alimento de los bichos. Fibras que tú no digieres y que ellos fermentan —inulina, fructooligosacáridos, galactooligosacáridos—. Están en el puerro, la cebolla, el ajo, el plátano poco maduro, la achicoria, la alcachofa.
Simbióticos. Los dos a la vez en el mismo producto: la bacteria y su comida. La idea es que llegue acompañada y tenga con qué instalarse.
Y una cuarta que verás cada vez más: posbióticos, que son los compuestos que producen esas bacterias, sin la bacteria viva.
Lo que la evidencia sí sostiene
Aquí es donde hay que dejar de hablar de «los probióticos» en general. Un probiótico no es una categoría: es una cepa concreta, a una dosis concreta, para una situación concreta.
Decir «los probióticos van bien» es como decir «las plantas van bien». ¿Cuál, para qué y cuánta?
Diarrea asociada a antibióticos. Es donde la evidencia es más consistente, y los números son buenos. La revisión Cochrane de 2019 sobre población infantil encontró que con Lactobacillus rhamnosus GG la diarrea aparecía en el 8% de los niños frente al 22% del grupo control, y con Saccharomyces boulardii en el 8% frente al 21%. Traducido: por cada 9 niños tratados se evita un caso.
Esa misma revisión vio algo práctico: las dosis de 5.000 millones de UFC al día o más funcionaban mejor que las bajas. La cantidad no es un detalle de la etiqueta.
Y tiene sentido por el mecanismo: el antibiótico arrasa, y de lo que se trata es de reocupar el terreno mientras la microbiota propia se rehace.
Las guías de la Organización Mundial de Gastroenterología. Publicaron en 2023 su guía global sobre probióticos y prebióticos, que revisa situación por situación qué cepa tiene respaldo y con qué nivel de evidencia. Es de acceso abierto y es el documento que yo miraría antes que cualquier artículo suelto.
Síndrome del intestino irritable. Hay señales, pero desiguales según la cepa y el subtipo de persona. No es «tómate probióticos y se te pasa».
Lo que la evidencia no sostiene
Esta parte es la que casi nunca te cuentan, y es la que a mí me parece más interesante.
La cepa importa más que la palabra. Los resultados de una cepa no se pueden extrapolar a otra, aunque compartan género y especie. Que a L. rhamnosus GG le vaya bien en un ensayo no dice nada de la Lactobacillus genérica que lleva tu yogur.
No todo el mundo coloniza igual. En 2018, un equipo del Instituto Weizmann hizo algo que casi nadie hace: en vez de analizar heces, miró dentro del intestino. Quince voluntarios pasaron por endoscopia y colonoscopia, antes y durante la toma de un preparado de once cepas.
Lo que vieron divide a la gente en dos: hay personas permisivas, cuya mucosa deja que el probiótico se instale, y personas resistentes, cuyo intestino simplemente lo expulsa. Misma cápsula, misma dosis, resultado opuesto.
Y un detalle que a mí me parece el más importante de todo el trabajo: las heces no reflejaban lo que estaba pasando en la mucosa. Es decir, buena parte de lo que creemos saber sobre probióticos está medido en el sitio equivocado.
Después de un antibiótico, la cosa se complica. El mismo grupo publicó a la vez otro trabajo incómodo: tomar probióticos después de una tanda de antibióticos retrasaba la recuperación de la microbiota propia, comparado con dejar al cuerpo rehacerse solo.
No es un argumento para no usarlos —en la prevención de la diarrea sí funcionan, como acabamos de ver— pero sí para dejar de darlos por sistema «para reponer la flora» sin pensar.
Y los ensayos grandes no siempre confirman a los pequeños. En 2018, un ensayo en diez servicios de urgencias pediátricas de Estados Unidos dio a niños de 3 meses a 4 años con gastroenteritis aguda cinco días de L. rhamnosus GG a dosis alta, contra placebo. No hubo diferencia. Y eso que los estudios previos, más pequeños, apuntaban a que sí la habría.
Nada de esto significa que los probióticos no sirvan. Significa que la pregunta correcta no es «¿son buenos?», sino «¿cuál, para quién y para qué?». Y esa pregunta ya no se responde con una etiqueta.
El intestino que piensa
Hay una parte de todo esto que me fascina desde que la estudié.
Tu intestino tiene su propio sistema nervioso —el sistema nervioso entérico—, con entre 200 y 600 millones de neuronas repartidas por la pared intestinal. Para que te hagas una idea, es una cantidad comparable a la de toda tu médula espinal, y de lejos la mayor concentración de neuronas fuera del sistema nervioso central.
Suficientes para coordinar la digestión sin pedirle permiso al cerebro. Por eso se le llama el segundo cerebro, y no es una metáfora de revista.
Ese sistema está en conversación permanente con el cerebro de arriba, sobre todo a través del nervio vago, y esa conversación es de doble sentido. Tú ya lo has notado: el estómago que se cierra antes de una situación difícil, o las mariposas.
Y la microbiota participa en esa conversación. Produce y modula neurotransmisores y metabolitos que llegan a esa vía. Lo que llamamos eje intestino-cerebro-microbiota.
Que la digestión, el ánimo y las defensas estén conectados no es una intuición bonita: es fisiología, y tiene un nombre. Se llama psiconeuroinmunología, y se estudia.
Cómo trabajo yo la microbiota
Antes de añadir nada, quito. Un probiótico sobre un terreno que sigue recibiendo lo que lo desequilibró es tirar el dinero.
Alimentación primero. Los prebióticos del plato antes que los del bote: puerro, cebolla, ajo, alcachofa, plátano poco maduro, avena. Y los fermentados —chucrut, kéfir, kimchi— que aportan bacterias vivas de toda la vida. Se introducen despacio: un intestino irritado no agradece que le metas fibra fermentable de golpe.
Fitoterapia. Plantas que reducen la irritación de la mucosa y otras que apoyan la digestión, para que lo que entra se aproveche. Aquí entran también los amargos: la bilis tiene su papel en el equilibrio del intestino, y de eso te hablo en las 7 hierbas amargas para cuidar el hígado.
Oligoterapia. El zinc participa en la integridad de la barrera intestinal y en la respuesta inmunitaria. Te lo cuento en oligoterapia.
Y el sistema nervioso. Si la persona vive con el cortisol alto, la digestión no es una prioridad para su cuerpo. Trabajar el descanso y el estrés no es el adorno del protocolo: muchas veces es la mitad del protocolo.
Nada de esto es un tratamiento de una enfermedad. Si hay una patología diagnosticada, quien la trata es un profesional sanitario. Lo que se hace desde aquí es trabajar el terreno.
Cómo se aprende esto de verdad
Todo lo que has leído se entiende en un rato. Saber a quién le conviene qué es otra historia.
Hace falta fisiología para entender la barrera intestinal, algo de inmunología para saber por qué el intestino manda tanto en las defensas, criterio para leer un estudio y ver si dice lo que el titular dice que dice, y sobre todo saber reconocer cuándo lo que tienes delante no te corresponde y hay que derivar.
Eso es lo que trabajamos en el Curso Técnico en Naturopatía y Herbodietética.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre probióticos, prebióticos y simbióticos?
Los probióticos son microorganismos vivos que, en cantidades adecuadas, aportan un beneficio para la salud. Los prebióticos no son microorganismos: son las fibras que esos microorganismos fermentan, como la inulina o los fructooligosacáridos, presentes en el puerro, la cebolla, el ajo o la alcachofa. Los simbióticos combinan las dos cosas en un mismo producto: la bacteria y su alimento.
¿Qué beneficios tienen los probióticos?
Donde la evidencia es más consistente es en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos con cepas concretas. La revisión Cochrane de 2019 en población infantil encontró una incidencia del 8% con Lactobacillus rhamnosus GG frente al 22% del grupo control, y del 8% frente al 21% con Saccharomyces boulardii. En otras situaciones los resultados son más desiguales y dependen mucho de la cepa.
¿Todos los probióticos sirven para lo mismo?
No. Los resultados de una cepa no se pueden extrapolar a otra aunque compartan género y especie. Un probiótico es siempre una cepa concreta a una dosis concreta para una situación concreta, y por eso conviene mirar la etiqueta más allá de la palabra «probiótico».
¿Qué dosis de probióticos hace falta?
En la revisión Cochrane sobre diarrea asociada a antibióticos, las dosis de 5.000 millones de UFC al día o superiores mostraron mejores resultados que las bajas. La cantidad de unidades formadoras de colonias y la cepa exacta son los dos datos que conviene buscar en el envase.
